Beiblatt für Krankenbehandlung gem. § 4 AsylbLG

AsylblG.lrafue@reg-mfr.bayern.de

Beiblatt für Krankenbehandlung gemäß § 4 AsylbLG

Інформація у випадку захворювання за § 4закону про допомогу біженцям Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)

Анкета для медицинского лечения по § 4 AsylbLG

Sprache / Мова / Язык

Deutsch

Українська

Російська

Повідомлення про захист особистих даних

Інформація щодо захисту особистих даних за §13 Закону про захист особистих даних DSGVO

- Інформація про збір та обробку даних

- Положення про захист особистих даних

- Правова основа довідок та контактні адреси

- Уповноважений по захисту особистих даних

Я бажаю більше дізнатись про захист особистих даних

Інформація про збір та обробку даних

Цим Ви даєте згоду тому, що Ваші особисті дані будуть в електронному стані зібрані і оброблені. Ці дані будуть оброблені виключно з метою збору та збереження Вами вибраним способом оnline-обробки районної адміністрації Фюрта (Landratsamtes Fürth).

Ця згода увійде в протокол.

Ця інформація не дістаниться третім особам.

Положення про захист особистих даних

Районна адміністрація Фюрта (Landratsamtes Fürth) як державна установа підпорядкована положенню про захист особистих даних (DSGVO) та закону про захист особистих даних землі Баварія (DSG Bayern).

Захист Ваших особистих даних є для нас важливою справою. Тому Ваші дані будуть у рамках закону захищені і всі вимоги будуть дотримані стосовно положенню про захист особистих даних (DSGVO) та закону про захист особистих даних землі Баварія (DSG Bayern).

Детальнішу інформацію щодо обробки особистих даних Ви знайдете у вкладці до пояснення про захист особистих даних на інтернет-сторінці Районна адміністрація Фюрта (LRA

Fürth).

Правова основа довідок та контактні адреси

Якщо Ви потребуєте інформацію про Ваші особисті дані чи бажаєте їх змінити чи вилучити, чи при питаннях щодо нам пред´явлених особистих даних, просимо звертатися до державного уповноваженого по захисту особистих даних.

Уповноважений по захисту особистих даних
M. Hirn
datenschutz@lra-fue.bayern.de

Пояснення захисту особистих даних, примітка:

Landratsamt Fürth
Im Pinderpark 2
90513 Zirndorf

Цим я даю згоду тому, що мої особисті дані будуть в електронному стані зібрані і оброблені.*

Лише після надання мною згоди в тому, що мої особисті дані будуть в електронному стані зібрані, почнеться обробка формуляру.

Информация о Конфиденциальности

Информация о защите данных в соответствии с §13 DSGVO

- Информация о сборе и обработке данных

- Правила защиты данных

- Право на информацию и контактные адреса

- Сотрудник по защите данных

Я хотел бы прочитать дополнительную информацию конфиденциальности.

Информация о сборе и обработке данных

С этим подтверждением вы соглашаетесь с тем, что ваши

персональные данные собираются и обрабатываются в электронном виде.

Данные будут использоваться, собираться и храниться исключительно для выбранных вами целей из онлайн услуги, предлагаемые окружным отделением Фюрта.

Ваше согласие будет зарегистрировано.

Данные не будут передаваться или обрабатываться третьим лицом.

Правила защиты данных

Как государственный орган, окружное отделение Фюрта подчиняется закону по защите данных DSGVO и закону для Баварии (DSG Bayern).

Защита ваших персональных данных очень важна для нас.

Таким образом, ваши данные защищены в рамках закона.

Подробную информацию о защите данных и о деятельности по обработке, можно найти на интернет-странице LRA Fürth.

Право на информацию и контактные адреса

Если вам нужна информация о ваших персональных данных или вы

хотите исправить или удалить их или задать дополнительные вопросы о

использование предоставленных нам персональных данных, пожалуйста свяжитесь с

официальным сотрудником по защите данных.

Сотрудник по защите данных:
M. Hirn
datenschutz@lra-fue.bayern.de

Политика конфиденциальности, отпечаток

Landratsamt Fürth
Im Pinderpark 2
90513 Zirndorf

Я даю свое согласие на сбор и обработку данных.*

Только с вашим согласием на сбор данных, начнется обработка документов.

1. Angaben zur Person / Особисті дані / Личные данные

Name / Прізвище / Фамилия*

Vorname / Ім´я / Имя*

Geburtsdatum / Дата народження / Дата рождения*

Geburtsort / Місце народження / Место рождения

Telefonnummer / Номер телефону / Номер телефона*

E-Mail / B Електронна пошта / Адрес электронной почты*

Anschrift / Місце проживання / Адрес*

2. Krankenversicherung / Медицинське страхування / Медицинский страховой полис

Besteht eine Mitgliedschaft bei einer inländischen Krankenkasse? Є у Вас український поліс медицинського страхування? У вас имеется полис медицинского страхования?*

Ja / Так / Да

Nein / Ні / Нет

Name der Krankenkasse Назва страховки Название страховой компании

Besteht ein Krankenversicherungsschutz während Ihres Aufenthaltes in der Bundesrepublik Deutschland? Діє Ваш поліс медицинського страхування у Німеччині? Имеется у вас туристическое страхование во время нахождения в Германии?*

Ja / Так / Да

Nein / Ні / Нет

Name der Krankenkasse Назва страховки Название страховой компании

3. Wirtschaftliche Verhältnisse / Дані про матеріапьний стан / Экономические условия

Ist monatliches Einkommen vorhanden? Маєте Ви щомісячні доходи? Напр. заробітня плата, пенсія, соціальні виплати У вас имеется ежемесячный доход? (пенсия, зарплата, пособие...)*

Ja / Так / Да

Nein / Ні / Нет

Wenn ja, welches Einkommen und in welcher Höhe ist dieses vorhanden? Які виплати, в якому обсязі? Если да, то что именно и в какой сумме?

Ist aktuelles Vermögen vorhanden? Маєте гроші готівкою, банківські збереження, майно? У вас имеются сберегательные счета или наличные деньги?*

Ja / Так / Да

Nein / Ні / Нет

Wenn ja, welches Vermögen und in welcher Höhe ist dieses vorhanden? Скільки грошей, майна? Если да, то что именно и в какую сумму?

Welche Grundleistung wurde beantragt bzw. wird laufend bezogen? Яку базову послугу ви отримуєте або на яку подали заявку? Какая базовая услуга получена или на которую была подана заявка?*

Leistungen nach dem SGB II

Leistungen nach dem SGB XII

Leistungen nach dem AsylbLG

Sollten Sie Leistungen nach dem SGB II beziehen, wenden Sie sich bitte an Ihre gewählte Krankenkasse.

4. Angaben über die unaufschiebbare medizinische Behandlung / Дані про невідкладну медицинську допомогу / Информация о неотложном лечение

Beschreibung des medizinischen Notfalls Опис медицинського випадку Опишите, какая именно необходимость в срочном медицинском лечение*

5. Erklärung / Пояснення / Заявление

Ich bin mittellos und beantrage Hilfeleistungen nach den Richtlinien des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG). Ich habe kein Einkommen und verfüge auch über kein verwertbares Vermögen. Ich bin außerstande, den Unterhalt für mich/uns zu besorgen. Ich versichere, daß die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für die Bewilligung der Hilfe maßgebend sind unverzüglich und unaufgefordert der Sozialhilfeverwaltung des Landratsamtes Fürth mitzuteilen. У мене немає коштів і подаю заяву на допомогу за законом про допомогу біженцям AsylbLG. У мене немає доходів і немає майна.У мене немає можливості себе утримати. Я гарантую, що вище указані дані є правдивими. Я зобов`язуюся своєчасно і без попередження повідомляти про всі зміни, які стосуються надання допомоги відомству соціального забеспечення района Фюрт (Sozialhilfeverwaltung des Landratsamtes Fürth). Мені відомо, що при наданні неповних і неправдивих даних це карається законом і незаконно надана допомога мусить бути повернена державі. Я нахожусь в нищете и обращаюсь за помощью в соответствии с руководящими принципами Закона о пособиях для просителей убежища. У меня нет дохода и нет пригодных для использования активов. Я не могу обеспечивать нас/себя. Уверяю вас, что вышеуказанная информация правдива. Я обязуюсь сообщать обо всех изменениях, которые имеют решающее значение для предоставления помощи администрации социальной помощи районного отделения Фюрта немедленно и без запроса.*

Mir ist bekannt, daß ich mich durch unvollständige oder unwahre Angaben strafbar mache und zu Unrecht bezogene Leistungen erstatten muß. Цим я дозволяю лікарю, клініці та оцінювача стану здоров´я проінформувати установу соціального захисту про мій стан здоров´я Я знаю и понимаю, что могу привлечь себя к ответственности, за неполную или недостоверную информацию и должен буду возместить полученные льготы.*

Den behandelnden Arzt, die Kliniken und ärztlichen Gutachter entbinde ich hiermit gegenüber dem Sozialhilfeträger von der ärztlichen Schweigepflicht! Цим я дозволяю лікарю, клініці та оцінювача стану здоров´я проінформувати установу соціального захисту про мій стан здоров´я.t! Я освобождаю лечащего врача, больницы, клиники и медицинских экспертов от медицинской конфиденциальности по отношению к учреждению социальной помощи!*

Die vorstehenden Angaben habe ich verstanden! Я понял вышеуказанную информацию! *

Fiktionsbescheinigung bzw. Aufenthaltstitel / вид на проживання / вид на жительство