Informationen zum Datenschutz gemäß Art. 13 DSGVO
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Informationen zur Datenerhebung und -verarbeitung Mit dieser Einwilligung erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre personenbezogenen Daten elektronisch erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden ausschließlich zu dem Zweck der von Ihnen gewählten Transaktion/unserer Verarbeitungstätigkeit aus dem Online-Dienstleistungsangebot des Landratsamtes Fürth erhoben und gespeichert. Ihre Einwilligung wird protokolliert. Es erfolgt keine Weitergabe oder Verarbeitung der Daten an bzw. durch Dritte.
Datenschutzbestimmungen Das Landratsamt Fürth unterliegt als öffentliche Stelle den Bestimmungen der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) und des Datenschutzgesetzes für das Land Bayern (DSG Bayern). Der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns ein sehr wichtiges Anliegen. Daher werden Ihre Daten im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften geschützt und alle Vorgaben der DSGVO und des Datenschutzes für das Land Bayern eingehalten.
Detaillierte Datenschutzhinweise zu den Verarbeitungstätigkeiten entnehmen Sie bitte dem Anhang zur Datenschutzerklärung auf der Webseite des LRA Fürth.
Auskunftsrecht und Kontaktadressen Wenn Sie Auskunft über Ihre personenbezogenen Daten beziehungsweise deren Korrektur oder Löschung wünschen oder weitergehende Fragen über die Verwendung Ihrer uns überlassenen personenbezogenen Daten haben, wenden Sie sich bitte an den behördlichen Datenschutzbeauftragten.
Datenschutzbeauftragter: M. Hirn datenschutz@lra-fue.bayern.de
Datenschutzerklärung, Impressum:
Landratsamt Fürth Im Pinderpark 2 90513 Zirndorf
Hiermit erteile ich meine Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung.*
Erst mit der Einwilligung zur Datenerhebung wird die Formularbearbeitung freigegeben!
Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen für Privatpersonen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für die Online-Dienste aller Behörden nutzen.
Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt.
Durch Betätigung dieser Schaltfläche kommen Sie direkt zur manuellen Eingabe auf das von Ihnen gewählte Formular.
Da das Formular nicht der Schriftform bedarf, ist ein Login mit Bürgerkonto oder Unternehmenskonto nicht notwendig.
Anrede
Name*
Geburtsname
Vorname*
Telefonnummer*
Geburtsdatum*
Geburtsort*
Beruf*
Straße und Hausnummer*
PLZ*
Wohnort*
Angaben zur Untersuchung
1. Familienvorgeschichte (Eltern, Geschwister, Kinder)
folgende Krankheiten:
Angaben zu Sonstiges*
2. Eigene Vorgeschichte
Krankheiten folgender Organe:
Angabe zu Sonstiges*
Wurden Sie wegen eines bestimmten Leidens längere Zeit oder wiederholt behandelt?
Weshalb und von wem?*
Krankenhausaufenthalte/ Kuren
(Jahr, Dauer, Grund)
Operationen (Jahr)
Geburten (Jahr)
3. Sind Sie schwerbehindert? Haben Sie Rente beantragt? Sind Sie gleichgestellt?
Weshalb?*
Grad der Behinderung*
4. a) Stehen Sie zurzeit in medizinischer Behandlung?
Bei Wem und Weshalb?*
b) Nehmen Sie Medikamente ein?
Welches Medikament?*
Seit Wann?*
5. Besteht eine Suchtkrankheit?
Abhängig von welcher Droge?*
6. Jetzige Beschwerden oder Krankheiten
Genauere Angaben zu Sonstige*
Genauere Angaben zu Schmerzen anderer Lokalisation*
7. Fühlen Sie sich gesund und leistungsfähig?
8. Tragen Sie eine Sehhilfe?
Stärke der Sehhilfe:
rechts:
Sph*
Zyl*
links:
9. Rauchen Sie?
Von? Bis?*
Wie viel/ Wovon?*
10. Nehmen Sie regelmäßig alkoholische Getränke (einschließlich Bier) zu sich? Haben Sie früher regelmäßig konsumiert?
11. Wurden Sie schon einmal auf Ihre gesundheitliche Eignung untersucht
(z. B. Musterung)?
Wo?*
Ergebnis:*
Erklärung
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass diese Beurteilungsgrundlage und die weiteren medizinischen Befunde und Unterlagen zur Klärung medizinischer Zweifelsfragen im erforderlichen Umfang innerhalb des ärztlichen Dienstes (Ärzte an den Gesundheitsämtern, Regierungen und im Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege) verarbeitet werden können. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung verweigern kann. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise schriftlich oder elektronisch gegenüber dem Gesundheitsamt bzw. der Regierung mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung nicht berührt. Sollte ich diese Erklärung verweigern oder widerrufen kann dies zur Folge haben, dass seitens des Gesundheitsamtes bzw. der Regierung kein abschließendes Gesundheitszeugnis ausgestellt werden kann. Ich habe dem untersuchenden Arzt alles mitgeteilt, was für die Beurteilung meines Gesundheitszustands von Bedeutung sein könnte.