Bitte halten Sie folgende Dokumente bereit:
Informationen zum Datenschutz gemäß Art. 13 DSGVO
Ich möchte weitere Datenschutzhinweise lesen.
Informationen zur Datenerhebung und -verarbeitung Mit dieser Einwilligung erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre personenbezogenen Daten elektronisch erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden ausschließlich zu dem Zweck der von Ihnen gewählten Transaktion/unserer Verarbeitungstätigkeit aus dem Online-Dienstleistungsangebot des Landratsamtes Fürth erhoben und gespeichert. Ihre Einwilligung wird protokolliert. Es erfolgt keine Weitergabe oder Verarbeitung der Daten an bzw. durch Dritte.
Datenschutzbestimmungen Das Landratsamt Fürth unterliegt als öffentliche Stelle den Bestimmungen der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) und des Datenschutzgesetzes für das Land Bayern (DSG Bayern). Der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns ein sehr wichtiges Anliegen. Daher werden Ihre Daten im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften geschützt und alle Vorgaben der DSGVO und des Datenschutzes für das Land Bayern eingehalten.
Detaillierte Datenschutzhinweise zu den Verarbeitungstätigkeiten entnehmen Sie bitte dem Anhang zur Datenschutzerklärung auf der Webseite des LRA Fürth.
Auskunftsrecht und Kontaktadressen Wenn Sie Auskunft über Ihre personenbezogenen Daten beziehungsweise deren Korrektur oder Löschung wünschen oder weitergehende Fragen über die Verwendung Ihrer uns überlassenen personenbezogenen Daten haben, wenden Sie sich bitte an den behördlichen Datenschutzbeauftragten.
Datenschutzbeauftragter: M. Hirn datenschutz@lra-fue.bayern.de
Datenschutzerklärung, Impressum:
Landratsamt Fürth Im Pinderpark 2 90513 Zirndorf
Hiermit erteile ich meine Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung.*
Erst mit der Einwilligung zur Datenerhebung wird die Formularbearbeitung freigegeben!
Durch Betätigung dieser Schaltfläche kommen Sie direkt zur manuellen Eingabe auf das von Ihnen gewählte Formular.
Da das Formular nicht der Schriftform bedarf, ist ein Login mit Bürgerkonto oder Unternehmenskonto nicht notwendig.
Hiermit wird bestätigt, dass bei
Anrede*
Name*
Vorname*
Straße und Hausnummer*
Postleitzahl*
Ort*
Erreichbarkeit für Rückfragen:
Telefonnummer*
E-Mailadresse*
Beschäftigungsstelle
Pensionsfestsetzungsbehörde
Ich bin Lehrer/in
Namen der Schule/ Beschäftigungstelle
Beihilfeberechtigte(r)
Name, Vorname, Anschrift
eine Kurmaßnahme nach § 30 BayBhV erforderlich ist.
Bitte nennen Sie uns den Namen der voraussichtlichen Einrichtung/Kurklinik
Anlagen:
Ärztliches Attest oder Ärztlicher Befund
Nachweis über ambulante Behandlungen
Ich habe ein/ mehrere Kind/er
Name Kind*
Vorname Kind*
Behandlungsbedürftig
Name des zuständigen Amtsarztes
E-Mailadresse des Amtsarztes*
Die Maßnahme soll durchgeführt werden als*
Gewünschter Heilkurort:
Name der gewünschten Einrichtung
Diagnose*
Indizierte Fachrichtung(-en)*
Die Maßnahme dient nicht überwiegend der Vorsorge und zur Wiederherstellung und Erhaltung der Dienstfähigkeit erforderlich, da aufgrund der erheblich beeinträchtigten Gesundheit ambulante ärztliche Behandlungen und Heilbehandlungen am Wohnort oder in dessen Einzugsbereich aus folgenden Gründen nicht ausreichend sind:
Weitere Gründe*
Die Wartezeiten nach § 30 Abs. 6 Satz 1 nr. 1 und 2 BayBhV sind*
Dauer der Maßnahme (Mindestdauer):
Die Notwendigkeit einer Begleitperson für den Behandlungsbedürftigen wird bestätigt.
Andere Gründe
Die Maßnahme ist im Ausland außerhalb der Europäischen Union erforderlich, weil die Erfolgsaussichten größer aus folgenden Gründen sind:
Beihilfeberechtigter:
Name
Vorname
Geburtsdatum
Voraussichtliche Behandlungsdauer in Tagen
Ergänzender Hinweis für Lehrkräfte:
Vorgeschichte und jetzige Beschwerden*
Befund*
Beurteilung (Allgemeines)*