Bitte halten Sie folgende Dokumente bereit:
Informationen zum Datenschutz gemäß Art. 13 DSGVO
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Informationen zur Datenerhebung und -verarbeitung Mit dieser Einwilligung erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre personenbezogenen Daten elektronisch erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden ausschließlich zu dem Zweck der von Ihnen gewählten Transaktion/unserer Verarbeitungstätigkeit aus dem Online-Dienstleistungsangebot des Landratsamtes Fürth erhoben und gespeichert. Ihre Einwilligung wird protokolliert. Es erfolgt keine Weitergabe oder Verarbeitung der Daten an bzw. durch Dritte.
Datenschutzbestimmungen Das Landratsamt Fürth unterliegt als öffentliche Stelle den Bestimmungen der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) und des Datenschutzgesetzes für das Land Bayern (DSG Bayern). Der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns ein sehr wichtiges Anliegen. Daher werden Ihre Daten im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften geschützt und alle Vorgaben der DSGVO und des Datenschutzes für das Land Bayern eingehalten.
Detaillierte Datenschutzhinweise zu den Verarbeitungstätigkeiten entnehmen Sie bitte dem Anhang zur Datenschutzerklärung auf der Webseite des LRA Fürth.
Auskunftsrecht und Kontaktadressen Wenn Sie Auskunft über Ihre personenbezogenen Daten beziehungsweise deren Korrektur oder Löschung wünschen oder weitergehende Fragen über die Verwendung Ihrer uns überlassenen personenbezogenen Daten haben, wenden Sie sich bitte an den behördlichen Datenschutzbeauftragten.
Datenschutzbeauftragter: M. Hirn datenschutz@lra-fue.bayern.de
Datenschutzerklärung, Impressum:
Landratsamt Fürth Im Pinderpark 2 90513 Zirndorf
Hiermit erteile ich meine Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung.*
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Behandlungsbedürftiger berücksichtigungsfähiger Angehöriger:
Name
Vorname
Geburtsdatum
Bitte nennen Sie uns den Namen der voraussichtlichen Einrichtung/Kurklinik
Anlagen:
Ärztliches Attest oder Ärztlicher Befund
Nachweis über ambulante Behandlungen
Name des zuständigen Amtsarztes
E-Mailadresse des Amtsarztes*
Name der Einrichtung:
Die Maßnahme ist notwendig
Diagnose
Indizierte Fachrichtungen:
Nähere Angaben zu Sonstiges
Dauer der Behandlung in Tagen
Bei Behandlungsdauer über 29 Tagen
Begründung:
Die Notwendikeit einer Begleitperson wird aus folgenden Gründen bescheinigt
Beihilfeberechtigter:
Voraussichtliche Behandlungsdauer in Tagen
Ergänzender Hinweis für Lehrkräfte:
Vorgeschichte und jetzige Beschwerden
Befund
Beurteilung (Allgemeines)