Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht 

Datenschutzhinweise

Informationen zum Datenschutz gemäß Art. 13 DSGVO

  • Informationen zur Datenerhebung und -verarbeitung
  • Datenschutzbestimmungen
  • Auskunftsrecht und Kontaktadressen
  • Datenschutzbeauftragter

Informationen zur Datenerhebung und -verarbeitung

Mit dieser Einwilligung erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre personenbezogenen Daten elektronisch erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden ausschließlich zu dem Zweck der von Ihnen gewählten Transaktion/unserer Verarbeitungstätigkeit aus dem Online-Dienstleistungsangebot des Landratsamtes Fürth erhoben und gespeichert.

Ihre Einwilligung wird protokolliert.
Es erfolgt keine Weitergabe oder Verarbeitung der Daten an bzw. durch Dritte.

 

Datenschutzbestimmungen

Das Landratsamt Fürth unterliegt als öffentliche Stelle den Bestimmungen der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) und des Datenschutzgesetzes für das Land Bayern (DSG Bayern).
Der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns ein sehr wichtiges Anliegen. Daher werden Ihre Daten im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften geschützt und alle Vorgaben der DSGVO und des Datenschutzes für das Land Bayern eingehalten.

Detaillierte Datenschutzhinweise zu den Verarbeitungstätigkeiten entnehmen Sie bitte dem Anhang zur Datenschutzerklärung auf der Webseite des LRA Fürth.
 

Auskunftsrecht und Kontaktadressen

Wenn Sie Auskunft über Ihre personenbezogenen Daten beziehungsweise deren Korrektur oder Löschung wünschen oder weitergehende Fragen über die Verwendung Ihrer uns überlassenen personenbezogenen Daten haben, wenden Sie sich bitte an den behördlichen Datenschutzbeauftragten.
 

Datenschutzbeauftragter:

M. Hirn
datenschutz@lra-fue.bayern.de

 

Datenschutzerklärung, Impressum:

Landratsamt Fürth
Im Pinderpark 2
90513 Zirndorf

Erst mit der Einwilligung zur Datenerhebung wird die Formularbearbeitung freigegeben!

Anmeldung mit Bürgerkonto

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen für Privatpersonen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für die Online-Dienste aller Behörden nutzen.

 

Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt.

Weiter ohne Anmeldung

Durch Betätigung dieser Schaltfläche kommen Sie direkt zur manuellen Eingabe auf das von Ihnen gewählte Formular.

 

In diesem Fall müssen Sie das Formular nach dem Ausfüllen ausdrucken, unterschreiben und anschließend an das Landratsamt Fürth schicken.

Persönliche Angaben
Entbindung der Schweigepflicht

Hiermit entbinde ich zur Ermöglichung einer amtsärztlichen Begutachtung 

 

den Arzt / die Ärztin / die Einrichtung 

Hinweis:

Es ist für jede/n Arzt/Ärztin bzw. Einrichtung einzeln eine eigene Schweigepflichtentbindungs-Erklärung erforderlich! 

gegenüber dem

 

Gesundheitsamt Fürth

Im Pinderpark 4

90513 Zirndorf

 

von der (ärztlichen) Schweigepflicht über

Hinweis:

Die Einwilligung kann verweigert werden. Dies kann jedoch zur Folge haben, dass eine Beurteilung unvollständig, unrichtig, nur eingeschränkt oder gar nicht möglich ist und dies ggf. so mitgeteilt werden muss. 

all fields with (*) are required